نص قانون التأمين الصحي الجديد

الفصل الأول:

نطاق تطبيق أحكام القانون

المادة 1:

1. التأمين الصحى الاجتماعى نظام إجبارى يقوم على التكافل الاجتماعى، وتغطى مظلته جميع المواطنين وتتحمل الدولة أعباءه عن غير القادرين، وتطبق أحكامه تدريجيا بقرارات من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض من الوزير المختص بالصحة.

2. يشمل تأمين المرضى وإصابات العمل

3. ولا يشمل تأمين الكوراث الطبيعية أو الأوبئة الفجائية

4. يقوم النظام على مبدأ فصل التمويل عن تقديم الخدمة

المادة 2 :

يقصد بالتأمين الصحى الخدمات التى تقدم داخل الجمهورية وهى خدمات وقائية وعلاجية وتأهيلية وفحوص طبية طبقا لمجموعة الخدمات التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس الوزراء ويجوز عند الاقتضاء إعادة النظر فى تلك بعرض من الوزير المختص بالصحة.

الماده3 :

يخصص جزء من موارد التأمين لتغطية الكوارث الصحية الشخصية التى لها أثر مدمر على استقرار الأسرة المالى، يصدر بتحديد نسبته والحالات التى ينطبق عليها وأسلوب التغطية قرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض من الوزير المختص بالصحة.

المادة 4:

تقوم على إدارة النظام هيئة عاملة يكون لها الشخصية الاعتبارية تتبع الوزير المختص بالصحة والسكان بناء على قرار من رئيس الجمهورية يحدد اختصاصاتها ونظام العمل بها وحتى صدور القرار الجمهورى تقوم الهيئة العامه للتأمين الصحى الصادر بشأنها قرار رئيس الجمهورية.

المادة 5 :

تتولى الهيئة أو عن طريق فروعها القيام بالتأمين الصحى خلال نظام إدارى لا مركزى يعتمد على الإدارة الذاتية للفروع والمناطق التابعة لها.

الفصل الثانى

"التمويل"

المادة 6:

يمول نظام التأمين الصحى مما يأتى:

أولا: اشتراكات المؤمن عليهم

1. العاملون الخاضعون لقوانين التأمين الاجتماعى بواقع 1.5% من إجمالى الدخل.
2. طلبة المدارس والجامعات بواقع 5% من المصروفات الدراسية بحد أدنى 10 جنيهات.
3. المهنيون من غير ذوى المرتبات المنتظمة 15 جنيها شهريا.
4. الحرفيون من ذوى المرتبات المنتظمة 10 جنيهات
5. أصحاب المعاش 1% من المعاش الشهرى
6. الأرملة 2% من المعاش الشهرى
7. الزوجة غير العاملة بواقع 10 جنيهات
8. الطفل دون السن المدرسى بواقع 20 جنيها شهريا

رب الأسرة يلتزم بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الأبناء.

ثانيا: حصة أصحاب الاعمال

1. تأمين المرضى بواقع 1% من إجمالى أجور العاملين للقيد لدى صاحب العمل.
2. إصابات العمل بواقع 1% من إجمالى أجور العاملين المقيدين لدى صاحب العمل
3. 3% من معاش صاحب المعاش والأرملة تسددها الهيئة المختصة بالتأمينات والمعاشات

ثالثا : رسوم ومساهمات المؤمن عليهم:

رسوم تدفع عند تلقى الخدمات المختلفة يوم الإقامة بالمستشفى كشف الممارس الأخصائى الزيارات المنزلية...الخ وتحدد بقرار من وزير الصحة والسكان بناء على عرض من رئيس الهيئة بما لا يزيد على 25% من التكلفة الفعلية.

- ثلث الدواء خارج المستشفى

3- ثلث ثمن الأبحاث خارج المستشفى

رابعا: مساهمات الخزانة العامة

12 جنيها عن كل طالب (مدرسى – جامعى) وعن كل طفل تحت السن المدرسى قيمه الاشتراك بالكامل للمؤمن عليهم الذين ينطبق عليهم شروط الدعم الكامل طبقا لما يصدر بتحديده قرار من الوزير المختص بالصحة والوزير المختص بالتضامن الاجتماعى.

قيمة المساهمات المطلوبة عند تلقى الخدمة ممن ينطبق عليهم شروط الدعم الكامل.

نسبة من الناتج القومى يصدر بتحديدها قرار من رئيس مجلس الوزراء.

خامسا: الإعانات والهبات والمنح والموارد الأخرى التى يقرها مجلس إدارة الهيئة.

سادسا: عائد استثمارات أموال الهيئة

سابعا: مصادر أخرى

10% من كل قيمة وحدة تبغ مباعة

- مبلغ ( ) عند استخراج رخصة القيادة لأول مرة
- مبلغ ( ) عند تجديد رخصة تيسير السيارات حسب السعة اللترية
- مبلغ عند كل طن اسمنت
- مبلغ عند كل استخراج تراخيص مراكز العلاج والمستشفيات والصيدليات
- مبلغ ( ) عند قيد أول ميلاد يتدرج تصاعديا بزيادة عدد المواليد

المادة (7)

يجوز بقرار من رئيس مجلس الوزراء بناء على عرض الوزير المختص تعديل قيمة الاشتراكات والمساهمات والمصادر الأخرى للتمويل وفقا لما يسفر عنه فحص المركز المالى للهيئة كل ثلاث سنوات.

المادة (8)

تلتزم الخزانة العامة بأداء قيمة العجز فى أموال الهيئة إذا لم تكف الاحتياطات المختلفة فى تسوية العجز.

المادة (9)

فى حالة وجود فائض من أموال الهيئة يرحل إلى حساب خاص ولا يجوز الصرف منه إلا بموافقة مجلس إدارة الهيئة

الفصل الرابع

مقدمو الخدمة

المادة (1)

تقدم خدمات التأمين الصحى عن طريق التعاقد مع جميع مقدمى خدمات الرعاية الصحية الحكومية وغير الحكومية والخاصة وفقا لمعايير الجودة ونظم التعاقد التى تضعها الهيئة.

الفصل الخامس

أحكام عامة

المادة (1)

تكون الهيئة مسئولة عن علاج المصاب أو المريض ورعايته طبيا إلى أن يشفى أو يثبت عجزة وللهيئة الحق فى ملاحظة المصاب أو المريض، حيثما يجرى علاجه ولا يجوز أن يقل مستوى خدمات الرعاية الصحية التأمينية عن الحد الأدنى للمستويات التى يصدر بها قرار من الوزير المختص بالصحة.

وتتكفل الدولة بعلاج غير القادرين وذلك بتمويل تكلفه العلاج وتحدده اللائحة التنفيذية بالشروط والضوابط لتحديد غير القادرين.

المادة "12"

تلتزم الهيئة بتوفير فحص العاملين عند الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة فى الجدول رقم "1" المرافق لقانون التأمين الاجتماعى رقم 7 لسنة 75، وذلك مقابل تحصيلها رسميا قدره عشرة جنيهات، عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة يلتزم صاحب العمل بأداء هذا الرسم ويعاد النظر فى قيمته كل ثلاث سنوات بقرار من الوزير المختص بالقوى العاملة.

المادة" 13 "

تثبت حالات العجز المنصوص عليه فى قانون التأمين الاجتماعى المشار إليه بشهادة من الهيئة يحدد بياناتها قرار من الوزير المختص بالتأمين الاجتماعى، وتقوم اللجان الطبية التى تحددها الهيئة بتقرير ثبوت العجز الناتج لدى المؤمن عليهم فى حالات إصابات العمل والمرض.

المادة "14"

تقوم وحدات الرعاية الأساسية ووحدات طب الأسرة بإمساك سجلات طبية لجميع أفراد الأسرة الموجودين فى نطاقها الجعرافى وتحدد اللائحة التنفيذية البيانات الواجب أن تتضمنها هذه السجلات.

المادة "15"

تلتزم جميع الجهات المختصة بإمداد الهيئة بالبيانات الأزمة عن أعداد الخاضعين للأحكام هذا القانون وتوزيعهم الجعرافى وأعمارهم، ومهم وكل ما تطلبه الهيئة فيما يتعلق بمباشرة نشاطها.

المادة "16"

يوقف الانتفاع بهذا التأميم فى جميع الأحوال التى يتوقف فيها سداد الاشتراك لأى سبب من الأسباب.

المادة "17"

تعفى أموال الهيئة الثابتة والمنقولة وجميع أنشطتها الاستثمارية من جميع الضرائب والرسوم.

المادة "18 "

تعفى الاشتراكات المستحقة بمقتضى هذا القانون من جميع الضرائب والرسوم

المادة "19 "

تعفى من الرسوم القضائية فى جميع دراجات التقاضى الدعاوى المتعلقة بتنفيذ أحكام هذا القانون التى ترفع من الهيئة آو المؤمن عليهم وللمحكمة المختصة شمول الحكم فى هذه الدعاوى بالنفاذ المعجل بلا كفالة.

المادة "20 "

يكون للمبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى أحكام هذا القانون امتياز على جميع الأموال من منقول وعقار وتستوفى مباشرة بعد المصروفات القضائية، ويكون للهيئة الحق فى تحصيل هذه المبالغ بطريقة الحجز الإدارى.

الفصل السادس

المادة" 21"

مع عدم الإخلال بأى عقوبة أشد ينص عليها أى قانون آخر يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز شهرين، وبغرامة لا تتجاوز ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل من منع بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل، أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون واللوائح أو القرارات المنفذة له.

المادة "22 "

مع عدم الإخلال بأى عقوبة أشد ينص عليها أى قانون آخر يعاقب بالحبس مدة لا تتجاوز ثلاثة أشهر وبغرامة لا تزيد على ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل من أعطى بسوء قصد بيانات غير صحيحة أو امتنع بسوء قصد عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون واللوائح أو القرارات المنفذة له، إذا ترتب على ذلك الحصول على أموال من الهيئة بغير حق.

يعاقب بالعقوبة ذاتها كل من تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.

المادة "23 "

مع عدم الإخلال بأى عقوبة أشد، ينص عليها قانون آخر، يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن ألف جنيه ولا تزيد على خمس آلاف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معها من الأطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمنتفع أو لغيره ممن تتولى الهيئة طبقا لنظامها تقديم الرعاية الطبية له، والحصول على أدوية بغير حق أو لا تتطلب الأصول الطبية طرفها له.

ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية ثم تصرف فيها إلى غيره، وكذلك من حصل عليها إذا كان يعلم أنها قد صرفت بناء على نظام تقديم الرعاية الطبية

ثالثا: نص بديل مقترح لرسوم ومساهمات المؤمن عليهم:

1- فارق الإقامة عن الدرجة التأمينية طبقا لاختيار المنتفع وأسعار الاتفاق مع المستشفيات.

2- رسوم تدفع عند تلقى الكشف الطبى بحد أقصى 5 جنيهات للممارس العام - 7 جنيهات للإخصائى - 10 جنيهات للاستشارى - 20 جنيها للزيارة المنزلية.

3- أسعار الخدمات الكمالية التى يتحملها المنتفع خارج التأمين «مرافق - تليفون.. إلخ».

4- 5 جنيهات عن كل يوم إقامة بالمستشفى بحد أقصى 50 جنيها «حد أقصى 5? من التكلفة».

5- 20 جنيها عن كل يوم مقابل استخدام الحضانة للأطفال.

6- 30? من قيمة الدواء خارج المستشفيات بحد أقصى أربعين جنيهاً للمرة الواحدة، ويستثنى منه مرضى الأمراض المزمنة طبقاً للتحديد الصادر من الوزير المختص للصحة.

7- 15? من قيمة تدخلات طبيب الأسنان بحد أقصى 50 جنيهاً للعملية.

8- ثلث قيمة الأبحاث خارج المستشفيات بحد أقصى خمسين جنيهاً.

تزاد اشتراكات المؤمن عليهم والحدود الدنيا والقصوى فى البنود رقم 2، 4، 5، 9 من أولاً «اشتراكات المؤمن عليهم»، وكذلك البنود أرقام 2، 4، 5، 6، 7، 8 من ثالثا «رسوم ومساهمات المؤمن عليهم» بما يعادل نسبة معدل تضخم أسعار المستهلك «السنوية» «سنوياً»، المعلنة من الجهاز المركزى للتعبئة العامة والإحصاء.

رابعاً: تتولى الخزانة العامة سداد الآتى:

- قيمة اشتراكات الأطفال والمتسربين من التعليم وطلبة المدارس والجامعات والمعاهد الذين تنطبق عليهم شروط الدعم الكامل أو الجزئى طبقا لما يصدر بتحديده قرار من وزير المالية ووزير التضامن الاجتماعى.

- قيمة الاشتراك بالكامل للمؤمن عليهم الذين ينطبق عليهم شروط الدعم الكامل أو الجزئى طبقا لما يصدر بتحديده قرار من وزيرى الصحة والتضامن الاجتماعى.

- قيمة المساهمات المطلوبة عند تلقى الخدمة ممن ينطبق عليهم شروط الدعم الكامل أو الجزئى.

خامساً: عائد استثمار أموال الهيئة

سادساً: مصادر أخرى:

15? من قيمة كل علبة سجائر مباعة بالسوق المحلية سواء الوطنية أو الأجنبية.

مادة 9:

يلتزم بأداء المبالغ الآتى بيانها وفى المواعيد المحددة قرين كل منها ما يلى:

أولاً: المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعى وأصحاب المعاشات:

1- يلتزم صاحب العمل بسداد الاشتراكات المستحقة عليه شهرياً، وتشمل الحصة التى يلتزم بها والحصة التى يلتزم باقتطاعها من أجر المؤمن عليه لسداد الاشتراكات المستحقة عليه هو ومن يعولهم على أن يتم توريدها فى ذات مواعيد سداد اشتراكات التأمين الاجتماعى.

2- تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحى من صاحب المعاش والأرملة والمستحقين عند استحقاق المعاش الشهرى.

3- تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحى من التعويض المستحق للمؤمن عليه من تعويض البطالة للمؤمن عليه.

ثانياً: المؤمن عليهم غير الخاضعين لقانون التأمين الاجتماعى:

1- يلتزم رب الأسرة بسداد اشتراك الزوجة غير العاملة ومن يعيش فى كنفه من الأبناء قبل سن المدرسة أو المتسربين من التعليم أو العاطلين خلال شهر يناير من كل عام للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى، وفى حالة وفاة رب الأسرة يلتزم صاحب الولاية بسداد الاشتراكات من أموال الصغير.

2- تلتزم المدارس والجامعات والمعاهد العامة والخاصة بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الاجتماعى من طلبة المدارس والجامعات عند سداد المصروفات الدراسية وتقوم بتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.

3- تلتزم النقابات المهنية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الاجتماعى من أعضائها سنويا عند سداد الاشتراكات النقابية وتقوم بتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.

4- يلتزم العاملون لدى أنفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوى الرواتب المنتظمة بتوريد اشتراكاتهم عن التأمين الصحى الاجتماعى للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى خلال شهر يناير من كل عام.

5- تلتزم الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين الصحى الاجتماعى للفلاحين عند تجديد الحيازة الزراعية سنويا وتقوم بتوريدها للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.

مادة 10:

تلتزم الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار إليها فى المادة (9) للهيئة القومية للتأمين الصحى خلال 30 يوما من تحصيلها، ويجوز للهيئة أن تعهد لمصلحة الضرائب بتحصيل هذه الاشتراكات بالنسبة للممولين المسجلين لدى مصلحة الضرائب.

مادة 11:

يتم تحديد متوسط الأجر التأمينى الاجتماعى الشهرى ومتوسط المعاش الاجتماعى الشهرى المشار إليهما فى المادة (1) سنويا بقرار من وزير المالية، وذلك من واقع البيانات الفعلية الموجودة لدى الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى.

مادة 17:

تقدم خدمات الرعاية الأساسية عن طريق التعاقد مع وحدات طب الأسرة أو وحدات القطاع الخاص المعتمدة وفقا لمعايير الجودة، وتحدد اللائحة التنفيذية البيانات الواجب أن تتضمنها هذه السجلات.

مادة 18:

تنشأ هيئة قومية لتنظيم ومراقبة وتطبيق جودة الخدمات الصحية بناء على قرار رئيس الجمهوية يحدد اختصاصاتها ونظام العمل بها.

مادة 19:

أما الفصل الخامس فتناول عدداً من الأحكام العامة ، منها المواد التالية:

مادة 22:

يشترط لانتفاع المريض بمزايا هذا التأمين أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة قبل إصابته بمرض، بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين.

مادة 23:

فى حالة التأخر عن سداد الاشتراكات وفقاً للمواعيد المحددة فى المادة (9) يتحمل الملتزم السداد بعائد استثمار يتحدد وفقاً لأحكام المادة 129 من قانون التأمين الاجتماعى.

مادة 24:

يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية:

1- مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع «لقانون التأمين الاجتماعى».

2- مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.

3- مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية التى يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

مادة 25:

تعفى أموال الهيئة الثابتة والمنقولة وجميع أنشطتها الاستثمارية، من جميع الضرائب والرسوم.

مادة 26

تعفى من الرسوم القضائية فى جميع درجات التقاضى الدعاوى المتعلقة بتنفيذ أحكام هذا القانون التى ترفع من الهيئة أو المؤمن عليهم، وللمحكمة المختصة شمول الحكم فى هذه الدعاوى بالنفاذ المعجل وبلا كفالة.

مادة 27:

يكون للمبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى أحكام هذا القانون امتياز - بعد الضرائب والجمارك - على جميع أموال المدين من منقول وعقار، وتستوفى هذه المبالغ مباشرة بعد المصروفات القضائية، ويكون للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى سلطة تحصيلها بجميع الطرق القانونية، ومنها الحجز الإدارى.

مادة 28:

تثبت صفة الضبطية القضائية لكل من له من العاملين بالهيئة سلطة فى الإشراف والرقابة على تقديم الخدمة المكفولة بهذا القانون وعلى منافذ تقديمها، وذلك بالقدر اللازم لمباشرة سلطتهم.

ويكون لهم بموجب هذه السلطة، دخول أماكن تقديم الخدمة وتفتيش هذه الأماكن وفحص ما بها من معدات أو أجهزة أو أدوية أو غيرها من المستلزمات الطبية أو العلاجية، وكذلك الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات وسائر الأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون.

وعن العقوبات التى قررها هذا القانون، تناولها الفصل السادس فى المواد الآتية:

مادة 29:

يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز شهرين وبغرامة لا تجاوز ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين كل من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التى يتطلبها تنفيذ هذا القانون أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون واللوائح أو القرارات المنفذة له.

مادة 30:

يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز ثلاثة أشهر وبغرامة لا تزيد على ألفى جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل من أعطى بسوء نية بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها فى هذا القانون واللوائح أو القرارات المنفذة له إذا ترتب على ذلك الحصول على أموال من الهيئة بغير حق.

ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من تعمد عن طريق إعطاء بيانات خاطئة عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.

مادة 31:

يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن ألف جنيه ولا تزيد على خمسة آلاف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل عامل فى الهيئة أو أحد المتعاقدين معه من الأطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمنتفع أو لغيره ممن تتولى الهيئة طبقاً لنظامه تقديم الرعاية الطبية إليه، الحصول على أدوية بغير حق أو لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له.

ويعاقب بالعقوبة ذاتها كل من صرفت له أدوية ثم تصرف فيها إلى غيره، وكذلك من حصل عليها إذا كان يعلم بأنها قد صرفت بناءً على نظام تقديم الرعاية الطبية.

مادة 32:

يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن عشرة آلاف جنيه ولا تزيد على مائة ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين، كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو موظف فى الهيئة يتورط فى أى عمل احتيالى أو ينم عن سوء استخدام متعمد من قبيل تقديم مطالبات زائفة بخدمات لم يتم تقديمها أو السماح لغير المنتفعين باستخدام بطاقة التأمين الصحى للحصول على خدمات دون وجه حق.

على أن تسرى كل هذه العقوبات بما لا يخل بأى عقوبة أشد نص عليها أى قانون آخر

نص قانون التأمين الصحي الجديد

نص قانون التأمين الصحي الجديد

رد: نص قانون التأمين الصحي الجديد